Хотя я не профессиональный медик, но квалифицированным потребителем медицинских услуг себя считать смею, и именно находясь на этой позиции, хочу проанализировать положение с лечебной медицинской помощью в современной России.
Мою квалификацию потребителя формально определяет близость образования к медицинскому, но прежде всего - целостное отношение к действительности. Целостность восприятия приводит к выстраиванию такой системы ценностей, в рамках которой оказывается возможным соотносить различные ценности - здоровья и материального благополучия, здоровья и профессиональной деятельности, профессиональной деятельности и социальной активности по отношению к здоровью и т.д. Это позволяет мне, как потребителю, выдвигать вполне конкретные требования к системе лечебной помощи.
Начнем с экскурса в историю вопроса.
Та медицина, с которой мы сейчас преимущественно имеем дело, и которую можно называть научной, начала формироваться в эпоху Петра I. Но люди болели и раньше, поэтому лечебные практики существовали с незапамятных времен. Традиции народной медицины, которые у нас сейчас ассоциируются прежде всего со знахарями, колдунами, заговорами, и так далее, прослеживаются еще со времени дохристианской Руси.
Именно с народной медициной до середины XIX века повседневно соприкасалось подавляющее большинство населения России и еще век она была более или менее актуальным фактором, определяющий состояние здоровья людей.
В дореволюционной России большую роль играло и духовное целительство, которое было связано с врачевательскими практиками церкви, прежде всего православной, но также и с сохранившимися языческими культами. Между народной медициной и религиозным целительством существовала и определенная оппозиция, и некоторое взаимодействие.
Также существовала и особая дворцовая медицина, обслуживающая сначала князей, а потом русских царей. В ней вначале реализовывались античные, мусульманские, среднеазиатские, западноевропейские традиции, но к XVII веку она приблизилась вплотную к западноевропейской медицине, и послужила тем субстратом, на основе которого сформировалась медицина послепетровского времени.
Петровское время характеризовалось тем, что в России были созданы медицинские организации по типу европейских. Это прежде всего Медико-хирургическая военная школа - нынешняя Военно-медицинская академия. Она, как следует из названия, была ориентирована именно на решение армейских задач, и в ней развивалась преимущественно хирургия. Также по европейским образцам строилось снабжение населения лекарственными препаратами. В целом закладываются основы медицинского обеспечения служивых людей, которое всплыло на поверхность в советские времена в виде скандально известного 4-го управления.
В XVIII веке создается новая государственная система родовспоможения. Это осознается как государственная задача, и повивальной бабке зачастую имеют минимальное специальное образование. Формируются основы эпидемиологической службы - во многом стараниями Екатерины II, которая, для популяризации процедуры вакцинации, прививала себе оспу. Появляются первые венерические клиники. Введение регулярной военной службы приводит к созданию призывных комиссий для рекрутов - прообраза современных.
Все медицинские преобразования XVIII века показывают их государственный статус с одной стороны, и их преимущественную ориентацию на решение военных задач с другой. И до сих пор школы военно-полевой хирургии и специальной хирургии остаются наиболее продвинутыми в России, чему немало способствовали многочисленные локальные войны в советское и постсоветское время.
Новым явлением общественной государственной медицины после реформ 1861 года было становление земской медицины. Именно с ней связано распространение феномена семейного врача - врача, который лечит всю семью - вполне в соответствии с принципами Ибн Сины. Земские врачи сталкивались с самыми различными болезнями, и для того, чтобы адекватно на них реагировать, вынуждены были использовать самые разные лечебные практики. Современный образ семейного врача, или врача просто “хорошего”, как он воспринимается массовым сознанием, который готов работать с кем угодно, решать все проблемы, относиться к пациенту целостно и все время думать, как лучше вписать лечебное вмешательство в реальную жизнь, - пошел от земских врачей.
Во второй половине XIX века в больших городах - Москве, Петербурге, Харькове, Иркутске, Томске - возникают крупные медицинские институты. Медицина в значительной степени становится физиологичной и подчеркивает свою связь с биологией человека. На этой ниве появляются такие фигуры, как Мечников, Сеченов, которые не столько занимаются врачебной практикой, сколько разрабатывают основы научной медицины. Происходит отделение научной медицины от той медицинской практики, с которой продолжает иметь дело большинство населения. Пациентами новых медицинских школ оказывается небольшое число жителей, преимущественно столичных, а до провинции эти достижения не доходят вовсе.
В начале ХХ века, во многом "с подачи" двора происходит всплеск интереса к восточной медицине, в частности, к тибетской, что приводит к становлению Бадмаевской клиники. Представляется, что именно на фоне интереса к мистицизму, Востоку могла появиться такая фигура, как Распутин.
Советское время приводит к изменению системы здравоохранения. Медицине предписывается быть социально ориентированной, причем декларируется социальное единообразие. Игнорируются географические, культурные, религиозные, национальные различия. Система организации здравоохранения формализуется, она берет числом, а не умением, для чего готовит огромное количество медицинских работников не слишком высокой квалификации. И задачи, соответственно, перед ней ставятся достаточно простые.
Прежде всего, нужно бороться с инфекционными болезнями, причем именно смертельными - вопрос профилактики гриппа при советской власти никогда серьезно не стоял. Затем - обеспечить создание более или менее удачной системы родовспоможения. И, наконец, развивать и совершенствовать военную медицину. Фактически возрождаются приоритеты, сформированные в XVIII веке.
В послереволюционное время появляются новые области медицины, связанные прежде всего с наиболее актуальными для страны сферами деятельности - например, авиационная и космическая медицина. Но, к сожалению, вся полученная там информация носила закрытый характер, ее достижения не внедрялись в повседневную лечебную практику. Уровень космической медицины декларировался, как очень высокий, а так ли это на самом деле, можно судить только по "косвенным уликам". Так, недавно по радио прозвучало, что в первое десятилетие советской космонавтики считалось нормальным, когда космонавты от страха испытывали непроизвольную дефекацию и мочеиспускание, в то время как американские космонавты ни с чем подобным не сталкивались, поскольку в США существовали специальные медицинские службы психологической подготовки.
Точно так же недоступной для населения было большинство результатов и других медицинских исследований. Эффективность новых методик лечения, разработанных медиками, могли прочувствовать на себе только представители партийно-хозяйственной элиты. В 40-е годы от властных щедрот начало перепадать и ученым - была введена программа специального обслуживания ученых высокого ранга, которая действовала до 70-х годов, причем реализовалась она вполне осмысленно. Например, в штате московской поликлиники АН, в отличие от всех остальных, был гериатр. При этом на территориях, далеких от научных столиц, в деревнях Нечерноземья или русского Севера часто невозможно было получить сколько-нибудь квалифицированную медицинскую помощь даже в достаточно несложных случаях. Медицина была территориально и социально стратифицированной.
Таковой она остается и сегодня. Отличие только в том, что если раньше число таких своеобразных каст было невелико и принадлежность к ним фиксировалась достаточно четко, то сейчас их больше, а формальные критерии отнесения к той или иной касте отсутствуют. Скажем, возможность получения неотложной медицинской помощи определялась и определяется возрастом больного. Но если раньше существовало негласное указание не выезжать к пациентам, старше 70 лет, то сейчас "неотложка" неохотно посещает и молодежь, и вообще позволяет себе выбирать контингент, пользуясь некоторыми собственными размытыми критериями.
Один из них на селе - наличие твердого дорожного покрытия вплоть до дома больного. Вот и тянут асфальтированные дороги по всей территории России - притом, что известно, что асфальт - сильнейший канцероген, и во всем мире от его использования отказываются.
Географически медицинское обслуживание тоже кастово - качество государственной помощи в Москве, и, например, в Якутии или Ленинградской области, несопоставимо. Но зато в некоторых регионах, например, в Бурятии, сохранились собственные традиции народной медицины, помогающие выживанию людей и при слабом развитии научной медицины.
Появился и новый фактор, определяющий качество обслуживания. Зачастую получается, что человек активный, умеющий добиться того, чтобы медики добросовестно исполняли свои обязанности, может получить гораздо больше, чем пассивный или просто деликатный. И именно таким людям, наряду с теми, кто может оплачивать лечение, а также с государственными чиновниками, оказываются доступными новейшие методы лечения, основанные на высокотехнологичных разработках ученых.
Советская медицина всегда вела жесткую принципиальную войну с религией, религиозными предрассудками, народной медициной, в том числе и национальной. Постоянно велись разговоры о борьбе с самолечением. То есть, система медицинского обслуживания мыслила себя в качестве тотальной, универсальной, единственно возможной, безальтернативной. Но очень часто она оказывалась абсолютно не имеющей отношения к конкретному человеку, которому приходилось решать проблемы здоровья самостоятельно.
Еще с 70-х годов существует множество разнообразных движений, ратующих за здоровый образ жизни. Но - в полном соответствии с материалистической идеологией - все они игнорируют душевный и духовный факторы состояния здоровья человека, а реализуют исключительно его телесный аспект. Они нивелируют психические и духовные начала человека, его социальные и профессиональные роли как средства поддержания здоровья. И лишь некоторые подобные объединения затрагивали и духовные аспекты здоровья, но при этом обычно экзотические, не ”домашние” - какую-нибудь йогу, кун-фу или цигун. Именно такие объединения получили распространение и ныне.
Примерно в то же время стало проясняться то, что сейчас стало очевидным: существующая система медицинского обеспечения государству финансово непосильна. Начинается развитие платных услуг, в первую очередь гомеопатов, дантистов, далее возникает необходимость оплачивать серьезные хирургические операции и т.д. Здесь-то в идеологической броне появляется первая брешь, в которую проникают альтернативные лечебные практики, еще лет десять назад почитавшиеся антинаучными. Всплывает кое-что из духовно-мистических областей, выходят на арену те, кого сейчас называют магами, целителями и т.д. Начинает идти речь о необходимости принятия лекарственных препаратов в соответствии с биоритмами человека. В хороших поликлиниках и стационарах в штате появляются квалифицированные иглотерапевты. Но таким лечением пользуется достаточно узкий круг избранных, преимущественно жители крупных городов.
Но и платная медицина явно не свободна от недостатков. Например, она, для увеличения доходности, часто ориентируется на лечение хронических больных, а частично и способствует приобретению больным статуса хроника. Для того, чтобы сделать такую практику массовой, обеспечить загрузку врачей ныне говорят о необходимости введения страховой медицины, которая, скорее всего, в будущем обеспечит доступность платных лечебных услуг. А сейчас нередко нарушается клятва Гиппократа, в которой сказано, что врач должен оказывать помощь страждущим вне зависимости от того, есть ли у них возможность эту помощь оплатить.
В провинции имеют место совершенно другие процессы. От деревенской медицины не остается практически ничего, она остается почти дореволюционной: глобальное приведение прививок, родовспоможение и прохождение призывной военной комиссии. Идет серьезная дегенерация населения России вследствие алкоголизма, горбачевская антиалкогольная компания дала скачек токсикомании, начинает распространяться наркомания, наблюдается небольшой, но устойчивый рост числа венерических заболеваний. Квалифицированных врачей не хватает, как не хватает квалифицированных учителей и инженеров - притом, что доля людей с высшим образованием у нас была чуть не самой высокой в мире. Становится понятным, что массовая система подготовки якобы высококвалифицированных кадров, которая была принята в Советской Союзе, работает неэффективно. И на этом фоне упадка научной медицины в провинции также возрождается медицина народная, но в менее рафинированном варианте.
В настоящее время государственная медицина и медицина платная, как сама по себе, так и опосредованная через страховую, существуют как факт. Но потребители медицинских услуг этим не удовлетворяются. Коллективная память, в которой зафиксировано воспоминание о земской медицине, ожидают от врачей служения, самоотверженного исполнения клятвы Гиппократа. Очевидно, что сегодня это остается некоторым социальным прожектерством.
Но попытки такие делаются. Речь идет о так называемых врачах общей практики, которые, в порядке эксперимента, работают в некоторых районах Петербурга. Хочется поделиться своими впечатлениями от взаимодействия с кабинетом врачей общей практики поликлинике N 35, о котором много говорят и пишут в последнее время.
Что касается отношения таких врачей к пациентам - отличия от привычного поликлинического равнодушия видны невооруженным глазом. Они довольно глубоко входят в семью и семейную ситуацию, демонстрируют владение этикетом. Но заложенные в процессе образования, смыслового реформирования которого не произошло, привычка реагировать прежде всего на симптомы конкретного заболевания и стремление излечить именно болезнь, а не человека в целом, по прежнему преобладают. Тем более это заметно потому, что семейные врачи - молодые люди, у которых, с одной стороны, мала профессиональная практика, а с другой - отсутствует зрелость в общечеловеческом смысле. Зрелые же врачи на такую работу не идут - для специалиста это деквалификация, а для неумехи слишком велика степень риска. О том, что такие врачи могут принять на себя ответственность за больного в духе Гиппократа или Авиценны, говорить не приходится. А сложность координации их действий с врачами-специалистами, которые семейных врачей не любят, приводит к тому, что интеграцию усилий медиков все равно должен производить сам пациент - как и раньше.
Но способен на это только квалифицированный потребитель медицинских услуг, владеющий холистическими подходами, собирающими человека в единое целое. А неквалифицированным остается надеяться на таких странных представителей квазимедицинской активности, как Чумак или Кашпировский. Таких парамедицинских вмешательств в сферу здоровья человека за последнее десятилетие было предостаточно, можно говорить что практически все население России прошло через массовые сеансы по телевидению либо в больших залах. Состояние здоровья населения при этом практически не изменилось. Либо действительно все это чистое шарлатанство, либо формы организации научной медицины практически обанкротились и положительный эффект от таких сеансов был как бы “съеден” ухудшением государственной лечебной помощи.
Интересно отметить, что такие целители реализуют эффективный экономический механизм. Свои прямые медицинские услуги они осуществляют бесплатно, но для того, чтобы выполнять их рекомендации, нужны книги, травы, лекарства, талисманы, что уже продается за достаточно большие деньги.
Помимо смысловой интеграции усилий медиков нужно говорить и о территориальной интеграции медицины. Сейчас у нас пространственно разнесены терапевты, дантисты, психиатры, гинекологи, дерматологи, наркологи. Их нужно собирать под одной крышей. Рядом должна находиться аптека, чтобы врачи имели возможность взаимодействовать с фармацевтами. Более глубокой хочется видеть связь клинических центров с санаториями.
Традиционные институты, свойственные советской медицине, сегодня претерпели некоторые изменения. В значительной степени развалена венерическая помощь. Она, как и наркологическая помощь, как и насильственное лечения алкоголизма, оказалась несовместимой с правами человека, на которые стали обращать внимание в результате демократизации общества. В связи с неопределенностью понятия о прописке можно говорить о малой эффективности работы женских консультаций и родильных домов. С другой стороны, они начали предоставлять целый спектр новых услуг - рождение на дому, рождение в присутствии отца, режим, при котором ребенок с первых минут содержится вместе с матерью, что хорошо и для здоровья матери и ребенка, и для их психического состояния.
Произошли сильные изменения в практике ведения детей до трех лет. Крупный научный прорыв последних десятилетий в этой области позволил выявлять множество мелких детских патологий, однако им стали придавать чрезмерно высокое значение. Патологией сейчас считают малейший дефект - асимметрию лица, несогласованность движений глаз, асимметрию движения рта. На основании подобных симптомов дается неблагоприятный прогноз на будущее, что часто довольно серьезно запугивает родителей. Родители проецируют свои страхи на детей, и дети действительно могут заболеть. Но ведь как раз такие асимметрии лица часто определяют индивидуальность человека, служат поводом для влюбленности в него. Чем люди будут отличаться друг от друга, если все лица будут абсолютно симметричными? Очевидно, что эти отклонения - следствия родовых травм, но очевидно ли, что нужно добиваться их полного истребления? Это уже не только медицинская, но и культурологическая проблема.
Наличествует определенный разрыв медицинского взгляда на ребенка и позиции системы образования. Последняя ориентирована на подготовку ребенка к выживанию, но поскольку оптимально по смыслу делать этого не умеет, то старается взять количеством, впихнуть как можно больше знаний. Начало обучения переносится на более ранний возраст, что часто мешает нормальному психическому онтогенезу ребенка. Для части детей посещение школы должно начинаться не ранее 10-12 лет, но таким детям потом чрезвычайно сложно адаптироваться к социальной жизни. Очевидно, что врачи должны и здесь сказать свое слово.
Актуальными становятся определенные этические проблемы.
Так например, возможностей медицины часто достаточно для выхаживания детей с очень тяжелыми патологиями. Но ни медицина, ни общество, не думают о том, что делать с этими людьми после смерти любящих родителей. Этот вопрос также шире, чем собственно медицинский, но поднимать его должны врачи.
Существует множество организаций, которые занимаются медицинскими проблемами асоциальных категорий населения - бомжей, алкоголиков, наркоманов. Их пытаются вылечить и приспособить к "нормальной" жизни. Но известно из мирового опыта, что примерно 11% человечества имеет психологическую склонность к бродяжничеству и асоциальным действиям, и никакое перевоспитание их невозможно. Мы тратим колоссальные средства на профилактику туберкулеза, на исследование вируса иммунодефицита, и при этом не находим денег на лечение тех людей, которые реально поддерживают свой социальный статус и хотят этого. Эта проблема не обсуждается, все сводится к социальной помощи. Никакого осмысления ситуации не просматривается.
На фоне развития платных медицинских услуг становится невозможным определить, какая плата взимается собственно за медицинскую помощь, а какая - за многочисленные сопутствующие услуги. Следовательно, нет критериев оценки качества лечения. Это приводит к полной безответственности врача.
По прежнему существует дискриминация определенных направлений как научной медицины - например, гомеопатии, так и народной, которую официальная медицина именует нетрадиционной. Не исключено, что стоило бы подумать о системе медицинского страхования в форме ваучеров, которые в пределах отпущенной суммы можно использовать для оплаты любого вида лечебных услуг. Тогда полнее реализовалась бы возможность выбора пациентом тактики лечения, а различные типы лечебных практик сравнялись бы если не по юридическому, то по фактическому финансовому статусу.
Но при этом растут требования к самому пациенту - он обязан стать квалифицированным потребителем. Хорошо знать свои соматические и психические особенности, воспринимать их целостно. Правильно ощущать свой социальный, профессиональный, финансовый статус. Быть достаточно информированным о возможностях различных лечебных практик.
Решения всех этих вопросов в комплексе для конкретного человека ни от государственной, ни от платной медицины ожидать не приходится, так что другого выхода у нас на сегодня нет.